טופס הצהרה לתקנות שעת חירום נגיף הקורונה החדש

If you are a human and are seeing this field, please leave it blank.

שדות המסומנים ב * הינם שדות חובה

שם מלא *

ת.ז. *

טלפון *

א. אני מצהיר כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס *

ב. אני מצהיר כי איני משתעל וכן כי אין לי קשיים בנשימה *

ג. אני מצהיר כי קראתי היטב את הנחיות הבריאות שנשלחו אליי ואני מתחייב לשמור על הכללים המחייבים עטיית מסיכה, הגיינה ושמירת מרחק

תאריך

מאשר/ת קבלת הודעות ועדכונים מהאקדמית עמק יזרעאל *